LEGGE REGIONALE
21/NOVEMBRE 1996
E SUE MODIFICAZIONI DEL 6 MAGGIO 1998
LEGGE REGIONALE
"RIMBORSO DELLE SPESE SOSTENUTE PER INTERVENTI DI TRAPIANTO"
ART. 1
ART. 2
ART. 3
ART. 4
ART. 4/bis)
ART. 4/ter)
ART. 4/quater
)Le aziende USL sono autorizzate a erogare un contributo per le spese di trasporto dei feretri dei donatori e dei feretri dei pazienti trapiantati o in attesa di trapianto deceduti presso i centri di trapianto. Tale contributo a fronte di spese debitamente documentate, non deve superare il tetto massimo di lire 6 milioni.
L’ATO già dal 1997 e poi modificato nel 1998 ha istituito un modello da poter utilizzare per richiedere i vari rimborsi spettanti.
Questo anche per agevolare gli stessi uffici preposti ai rimborsi ai quali utilizzando i nostri modelli si forniscono notizie dettagliate sia del paziente e sia del rimborso dovuto.
MODELLO ATO PER RICHIEDERE IL RIMBORSO
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Tipologia del paziente: |
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Nominativo: |
DESTINATARIO: |
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Data e luogo di nascita: |
Al Dirigente Responsabile |
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Codice fiscale: |
SPETT. ASL / |
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Residenza e C.p. |
Distretto Socio / Sanitario n. |
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Indirizzo: |
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Telefono / fax: |
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Reddito famigliare: |
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Nr. posizione sanitaria: |
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Data delle spese sostenute. |
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Struttura Ospedaliera : |
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Oggetto: richiesta di rimborso delle spese di viaggio e di soggiorno. |
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( legge Regionale Nr. 25 del 26/11/96 e sue modificazioni del 06/05/98) |
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Generalità Accompagnatore: |
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Nominativo: |
Codice Fiscale: |
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Grado di parentela con il/la paziente: |
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* DOCUMENTAZIONE ALLEGATA. |
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Autocertificazione anagrafica paziente / accompagnatore |
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Certificazione attestante la presenza dell'accompagnatore |
NO |
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SI |
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Autocertificazione reddito famigliare paziente / accompagnatore |
NO |
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Autocertificazione in base alla L. 4/1/1968 art.2 n. 15 come modificato dall'art.3 comma 10, L 127/199 |
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Documentazione delle Spese, allegate alla presente e di cui si chiede rimborso |
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Biglietti di viaggio del paziente aereo / treno / Macchina. |
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Biglietti di viaggio dell'accompagnatore aereo/treno/aereo |
L. |
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Pedaggi autostradali - taxi - tram - del paziente |
L. |
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Pedaggi autostradali - taxi - tram - dell'accompagnatore |
L. |
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Spese di vitto del paziente |
L. |
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Spese di alloggio del paziente |
L. |
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Spese di vitto per l'accompagnatore |
L. |
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Spese di alloggio dell'accompagnatore |
L. |
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Spesa per carburante |
L. |
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*calcolo al carburante Km |
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* TOTALE CHE SI RICHIEDE = |
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Forma di rimborso richiesto : |
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Data di presentazione richiesta |
Il / La Richiedente |